Download het schade aangifte formulier als PDF op uw computer, of gebruik het volgende formulier om online uw schade te melden.

Bent u voor ruitschade aan uw auto verzekerd? Repareren of vervangen van uw kapotte ruit kunt u direct online regelen via Carglass.



Schadenummer:
Relatienummer:
Opstal Inboedel Glas
Kostbaarheden Reis Pleziervaartuig
Bedrijfsschade Rijwiel Caravan
Inventaris/goederen Werkmaterieel Transport
Aansprakelijkheid voor particulieren/bedrijven
1.
Verzekeringnemer:
Adres:
Postcode/woonplaats: Tel:
Bank/gironummer Fax:
Beroep/bedrijf BTW verekenbaar: ja    nee
2.
Polisnummer: verzekerd bedrag voldoende: ja    nee
Bent u voor deze schade ook elders verzekerd?: ja    nee Dekking:
Onder welk polisnummer er voor welk bedrag? verzekerde som €:
3.
Datum en tijd van de gebeurtenis: om
Plaats van de gebeurtenis: te
Eigen woning    Huurwoning    Bedrijfspand
Eigendom: ja    nee Sporen van braak: ja    nee
4.
Duidelijke omschrijving van de gebeurtenis / oorzaak van de schades:
5.
Getuige 1: Getuige 2:
Adres: Adres:
Postcode/woonplaats: Postcode/woonplaats:
Telefoon: Telefoon:
6.
Aangifte gedaan bij de politie? ja    nee Bureau:
Datum: Verbalisant:
7.
Omschrijving beschadigde/verloren gegane goederen
S.v.p. merk en type vermelden 		Aankoopdatum Aanschafprijs Nieuwwaarde Herstelkosten
8.
Welke maatregelen zijn genomen?
Is de schade al gemeld? nee    ja, bij
9.
Waar kan de schade worden vastgesteld?
Contactpersoon: Telefoon:
Is expertise wenselijk? ja    nee
10.
Naam reparateur: Contactpersoon:
Woonplaats: Telefoon:
11. AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING PARTICULIEREN/BEDRIJVEN
Door wie werd de schade veroorzaakt? Geboortedatum:
Adres: Telefoon:
Woonplaats:
In welke relatie stat deze tot u?
Medeschuldige 1: Medeschuldige 2:
Adres: Adres:
Postcode/woonplaats: Postcode/woonplaats:
Telefoon: Telefoon:
Heeft de tegenpartij u aansprakelijk gesteld? ja, mondeling    ja, schriftelijk    nee
12. Schade benadeelde
Naam van de benadeelde:
Adres, postcode en woonplaats:
Telefoon Fax:
Beroep/bedrijf:
Bank / gironummer: BTW verekenbaar: ja    nee
Op welk bedrag wordt de schade geschat? Reparatie mogelijk? ja    nee
Is de benadeelde zelf tegen de schade verzekerd? nee    ja Polisnummer:
Bij welke maatschappij?
Is schade daar gemeld? ja    nee, omdat
Is er lichamelijk letsel toegebracht? nee    ja, aan
Waaruit bestaat het letsel?
13.
Hebt u nog andere voor de maatschappij van belang zijnde informatie?
Ondergetekende verklaart dat deze door betaling van een bedrag van € schadeloos is gesteld.
Ondergetekende verklaard dat
- van de inhoud van dit formulier kennis is genomen
- alle informatie is opgegeven
- het formulier naar waarheid is ingevuld
Datum:
Volledige naam:
E-mailadres:
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing.